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Stress post-traumatique Le stress post traumatique désigne une entité précise qui peut être présente et agissante dans un trouble alimentaire. Voici un présentation du TSPT (trouble du stress post –traumatique) è Critères diagnostiques DSM IV. Le TSPT découle selon le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) de l'exposition à un événement traumatique qui provoque chez l'individu de la peur, de la détresse ou de l'horreur. Ce trouble se manifeste par une réexpérience persistante de l'événement traumatique, des comportements d'évitement des stimuli associés au traumatisme, un émoussement de la réactivité générale et un état d'hyperactivité neurovégétative. A) La personne
a été exposée à un événement
traumatique au cours duquel les deux critères suivants étaient
présents:
B) L'événement
traumatique est revécu de façon persistante, d'une ou plusieurs
des façons suivantes:
C) Évitement
persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement
de la réactivité générale (non présent
avant le trauma) qui s'expriment par trois ou plus des symptômes
suivants:
D) La personne
présente deux ou plusieurs symptômes persistants traduisant
une hyperactivité neurovégétative (ne préexistant
pas au traumatisme):
E) Les symptômes B, C et D sont présents durant au moins 1 mois. F) Le problème
entraîne une détresse cliniquement significative ou un dysfonctionnement
au niveau social, professionnel ou dans un autre domaine de fonctionnement
important.
è
Facteurs d'élaboration .
Certains individus ont une hypersensibilité naturelle aux stresseurs (entre autres, hypersécrétion de noradrénaline). Conditionnement interne et externe Chez certains
individus se mettent alors en place des automatismes :
Sensibilisation - Hypervigilance Après un traumatisme, la personne souffrant de stress post traumatique va mettre en place un système d'hypervigilance, orientée vers un danger éventuel et enchaîner ainsi les "fausses alarmes" (crises de panique, angoisse...) Schémas de danger inconscients Se met donc en place un seuil élevé d'intolérance à des dangers potentiels, réctivé par des faits de la vie courante, mais aussi des flash back répétés. Installé, le TSPT se chronicise. Attribution des causes - Interne :
dans de nombreux cas, les victimes s'attribuent la responsabilité
des causes de l'événement. Culpabilité, baisse de
l'estime de soi.
Force du traumatisme C'est en général plus la force de la menace perçue que celle de la menace réelle qui décide qui décide de l'installation du TSPT. Valeurs et désillusion Les personnes
pensant le monde juste, stable et sécurisé développeront
de manière plus fréquente un TSPT. Le traumatisme représente
une rupture totale avec le monde dans lequel ils pensaient évoluer.
è Dissociation . Les phénomènes de dissociation, s'ils sont présents dans un TSPT sont prépondérants dans sa génèse et donc sa prise en charge. Par dissociation, on entend les processus auxquels la personne fait appel pour se dissocier du traumatisme, mais qui, s'ils sont naturels n'en remplissent pas pour autant l'effet escompté (soulager la personne). La nature inconsciente de ces dissociations en font un sujet de choix de l'hypnose ericksonienne. 1) Amnésie : des troubles de la mémoire sont souvent à constater chez des personnes souffrant de TSPT, amnésies partielles ou totales. L'amnésie a été à un moment donné la seule solution de survie, pour se défendre des souvenirs resurgents du vécu traumatique. Il est également à noter dans le cadre de l'amnésie que bien souvent elle n'est pas sélective : c'est tout une période, de manière globale qui est oubliée, souvenirs positifs y compris. 2) Mémoire, concentration : Des troubles de la concentration, de la mémoire sont également à relever dans le cadre du TSPT. 3) Détachement, déconnexion de la réalité et autres : Est également à observer un retrait psychologique par rapport au monde extérieur et aux affects désagréables qu'il peut représenter. Si là encore, il s'agit d'une solution inconsciente de survie, il peut en résulter un malentendu relationnel du à l'impression de désintérêt ou de froideur qui peut être donnée et ainsi un non-tissage de liens relationnels, une absence de communication... Si ces phénomènes
de dissociation ont tout d'abord leur utilité, le danger résulte
dans leur chronicisation, leur automatisation. Cette tendance à
se déconnecter peut d'ailleurs s'étendre à d'autres
événements générateurs d'anxiété.
C'est d'ailleurs ainsi que l'on trouve des schémas qui se reproduisent,
ou des personnes qui par exemple subissent des viols répétés
sans réaction de défense ou de communication externe. La
dissociation correspond ici à une extinction des expériences
émotionnelles et sensorielles liées à l'état.
è
Flash-backs - cauchemars et autres - Phénomènes associatifs .
Les victimes de TSPT rapportent souvent des cauchemars à répétition, des souvenirs indésirables ou des images récurrentes du traumatisme. Ces flash back constituent en fait une réponse inconsciente à un stimulus directement ou indirectement lié au traumatisme. On a donc ici des phénomènes plutôt associatifs : selon un mode de conditionnement classique, le sujet se retrouve plongé dans le traumatisme premier. Phénomène participant au développement anxieux, le rapport entre le stimulus de la vie réelle et le flash back peut être difficile à identifier (ex : pot d'échappement qui pétarade et renvoie à une fusillade...). Une simple odeur, ancrage très puissant peut par exemple suffire. Ces flash back peuvent être interprétés comme une tentative inconsciente de se désensibiliser à la situation traumatique, stratégie qui, à l'image des phénomène dissociatifs, n'a que peu de chance d'aboutir. On peut également envisager qu'au moment des cauchemars, l'inconscient veuille "classer le dossier" (ce qu'il fait normalement pendant la nuit) mais n'y parvienne pas, étant donné la force traumatique du "dossier" en question.
Etats dissociatifs è Dissociation et parties. Une des notions à aborder dans l’approche des troubles alimentaires concerne les états dissociatifs. Les phénomènes dissociatifs sont présents chez chacun de nous : quand un refrain nous vient inconscient, lorsque l’on rêve ou lorsque l’on est absorbé par une activité par exemple. Mais au-delà d’un certain seuil, les mécanismes de l’individu mettent en place la dissociation pour échapper à une réalité. Par exemple, un enfant s’absorbera dans un film à la télé pour échapper à une scène de ménage ou de violence de ses parents. Même si les troubles alimentaires ne sont pas classés dans les troubles dissociatifs, le phénomène de dissociation y joue un grand rôle, générant ou chronicisant le trouble. Voici un panorama des phénomènes dissociatifs (M. Phillips / Psychothérapie des états dissociatifs / Satas)
Ces parties traitant du traumatisme apportent nécessairement des informations sur la genèse et la remise en cause d’un trouble alimentaire. Leur intérêt est également de mettre en évidence une conséquence du vécu traumatique qui semble importante dans l’approche du trouble : les phénomènes dissociatifs. Comment se
mettent en place des phénomènes dissociatifs inadaptés
au bien-être ?
è Intention positive, parties et recadrage. Une étape importante dans la résolution d’un trouble du type hyperphagie est la mutation cognitive qui concerne le symptôme. Tout comportement a une fonction en lui-même et est orienté vers une intention positive. On met en place un comportement ou une compulsion à un moment où, pour s’adapter à la réalité de ce que l’on vit, on n’a pas de meilleure solution à disposition. L'hyperphagie par exemple fait généralement horreur à la personne qui en souffre. Elle est donc souvent assez loin de considérer un fondement positif au phénomène. On peut considérer l'être humain comme une boule aux multiples facettes. Ces facettes, parties existent et évoluent en inter-relation pour construire et développer une personnalité. Comme expliqué plus haut, le trouble alimentaire s'accompagne de phénomènes dissociatifs. La partie "hyperphage" est dissociée des autres parties de la personnalité. C'est pour cela qu'on entend souvent, dans le cadre des comportements alimentaires, des réflexions du type : "C'est comme si une partie de moi...", "je deviens quelqu'un d'autre"... La partie est dissociée, donc incontrôlable et inaccessible. Reconnaître une intention positive à la partie qui met en place la boulimie, c’est l’accepter, l’intégrer c’est-à-dire la réassocier. Si il n’y a plus mise à l’écart, dissociation, un dialogue devient possible. On peut alors réintroduire ou construire un dialogue interne entre les différentes parties et la construction de nouvelles solutions. Dans de nombreux cas, la dissociation pérennise, entretient le trouble et crée la difficulté thérapeutique : on ne communique pas ou peu avec la partie concernée, possédant les solutions. Rétablir le contact avec la «partie incontrôlable et compulsive» suffit souvent à résoudre le trouble. « Reconstruite », en contact avec sa totale intégrité, la personne trouve en elle les moyens et ressources de remettre en cause le trouble, de générer de nouvelles solutions respectant l’intention positive de départ mais adaptées au bien-être (ce que l'on nomme recadrage). L’hypnose ericksonienne est un outil privilégié de cette reconstruction et de ce changement. Le conscient en recul, on a accès à ces parties inconscientes, on peut les mobiliser et les guider en leur offrant les outils de cette restructuration interne.
Anesthésie et/ou engourdissement des émotions Tout thérapeute qui se respecte ayant travaillé sur des structures obsessionnelles sait ne pas « tomber dans le panneau » de l’obsession. La focalisation sur un sujet a pour vocation principale de neutraliser d’autres problèmes qui seraient plus déstabilisants. Il ne s’agit pas ici de dire que la personne fait « exprès », mais qu’elle a mis en place une stratégie inconsciente de défense. La compulsion et d’un point de vue général, le trouble alimentaire constituent souvent un anesthésiant d’affects négatifs. Plutôt que de se laisser déborder par tristesse, anxiété, colère, ennui, angoisse de séparation … une partie de la personne préfère se focaliser sur l’alimentaire (on aborde ici les phénomènes dissociatifs évoqués dans un autre paragraphe). Le moment de la crise est d’ailleurs présenté comme un moment de calme, d’engourdissement… Les émotions négatives et plus particulièrement la peur qu’elles viennent à déborder sont fréquemment un déclencheur de la crise et du trouble alimentaire. Dans l'hyperphagie, la crise ou compulsion alimentaire est donc un moyen d'adaptation à une réalité qui est perçue comme insurmontable. 1) Une bonne partie des personnes souffrant d'hyperphagie ont conscience de cette anesthésie et de ces stratégies de protection. ce sont des personnes-artichaud, coeur tendre protégé par une enveloppe plus volumineuse, sorte de carapace. Elles ont connu une perte de contrôle (ou perçue comme telle) et n’ont pas envie que cela se reproduise. 2) D’autres personnes n’ont pas conscience de l’aspect protecteur de ce trouble, considérant la compulsion comme une partie noire d’elle-même, quasi démoniaque qui les posséde. Ces personnes n’établissent pas de lien entre prise alimentaire et difficulté à contrôler leur vie émotionnelle. Plus rigoureuses, sévères avec elles-mêmes, elles ne s’autorisent que peu de plaisir, d’où la perte de contrôle alimentaire, recherche d’un moment anesthésiant et… agréable. 3) On trouve également des cas d’hyperphagie chez des mères de famille de 45, 50 ans dont les enfants ont quitté le giron familial. La mari est absent, elles vivent peu en tant que femme : ayant perdu leur unique statut, celui de mère dans lequel elles s’étaient fortement investies, elles comblent le vide avec un plaisir personnel, alimentaire. Contrôle, anesthésie, plaisir, compensation, le trouble alimentaire trouve donc sa place en apportant une stratégie d’adaptation à un système et un mode de vie émotionnels inadaptés au bien-être.
Petit panorama psychologique Contrairement aux personnes souffrant de boulimie et a fortiori à celles souffrant d’anorexie, les personnes qui consultent pour hyperphagie sont assez souvent disponibles et souriantes. Elles maintiennent une distance relationnelle assez importante. Cette distance de sécurité, révélatrice d’une insécurité relationnelle est importante. On peut d’ailleurs se demander si le poids ne constitue pas, spatialement, une sorte d’ »air bag » relationnel. Le yoyo effectué lors des tentatives de régime témoigne d’ailleurs de cette zone de sécurité subjective, en rapport avec le poids : la personne ne peut perdre de poids au-delà ce seuil sous peine d’être fragilisée, en danger. On voit là la difficulté de traitement de ce type de difficulté : le problème (être en surpoids) est également une solution (se protéger, se faire plaisir…). Là où il y avait « acorporalité » dans l’anorexie, on peut parler ici plutôt d’atténuation : les vètements sont souvent amples, asexués, sans recherche particulière sauf d’être dissimulé. Cette atténuation, sorte d’auto-censure, est également présente dans les échanges ou tout est modéré, positif comme négatif, agréable ou désagréable. Un contexte familial de dévalorisation (personnelle ou en comparaison vec un autre membre de la famille), climat douloureux, est fréquemment à l’origine de ces mécanismes. Si elles ont vécu des brimades, vexations, entre autres au sujet du poids, ces personnes dégagent plutôt de la tristesse de ce sentiment d’injustice, non de la colère. Un état dépressif est d’ailleurs assez souvent concomitant. C’est un peu ici le cas du bouc émissaire, qui développe une énergie considérable pour obtenir la reconnaissance et en faisant cela s’oublie, s’efface complètement en tant qu’individu : loyauté, hyperempathie, docilité voire compromission... Mais rien n’apporte ce qui est attendu. Ceci crée une atmosphère chronique d’insatisfaction, d’auto-dévalorisation et de tristesse. La personne hyperphage est souvent le « paratonnerre » de la famille, endossant les insatisfactions parentales, établissant fréquemment un lien très fort avec la maman. Cette relation la rend dépendante d’une reconnaissance qui n’arrive pas. Ces éléments génèrent une basse estime de soi, sentiment de ne pas être capable, de ne pas être à la hauteur. Alors à quoi bon ? Autant manger. Séparation et dépendance Présent à des degrés divers dans la boulimie, l’angoisse de séparation est définie arbitrairement comme survenant avant l’age de 18 ans. Mais ses caractéristiques essentielles peuvent se prolonger, évoluer et se rencontrer chez l’adulte, entre autres avec la personnalité dépendante. Dans certains cas, ces deux entités participent à la construction d'un trouble alimentaire. èL’angoisse
de séparation : outil nécessaire du développement
de l’enfant .
Avant
d’aborder le trouble Angoisse de séparation, il convient
de décrire ce que l’on nomme Angoisse de séparation développementale
: l’angoisse de séparation est un repère fondamental et nécessaire
dans le développement d’un enfant. Il est le révélateur
de l’attachement :
-
Deux premiers mois : le bébé recherche les stimulations sensorielles,
qui l’apaisent.
-
Trois à six mois : peur de la solitude. Le nourrisson est apaisé
par une présence, quelle qu’elle soit.
-
A six, sept mois : l’attachement se personnalise, devient sélectif.
Il y a les familiers qui apaisent et les étrangers qui inquiètent
ou font peur.
L’angoisse
de séparation développementale est donc une étape
importante, dans le sens où elle permet et révèle
de nouvelles compétences :
-
Discrimination, capacité de comparaison
-
Différenciation, personnalisation des réponses émotionnelles
selon la situation et les informations perçues.
-
L’attachement met en place un réseau de stabilité, de confiance
qui stimulent l’envie de découverte à partir de la base maintenant
connue et différenciée.
Différence
avec le trouble Angoisse de séparation, traité plus loin,
l’angoisse de séparation développementale va disparaître
peu à peu. A 18 mois, les séparations vont être mieux
tolérées : la maman ou la figure d’attachement va rester
réelle, vivante, bien qu’absente, grâce à une représentation
mentale qui s’élabore.
Ainsi
peuvent s’enchaîner, développement des compétences
sociales, accès à la culture, aux divers apprentissages jusqu’à
la conquête de l’autonomie.
L’angoisse
de séparation développementale est donc la première
étape, naturelle et nécessaire de tout apprentissage.
èL’angoisse de séparation en tant que trouble . Anxiété excessive lorsque l’enfant ou l’adolescent est séparé des personnes auxquelles il est attaché. Trois
séries de signes (Mouren-Simeoni et coll.) :
1)
Détresse
Détresse
(pleurs, colères, angoisses jusqu’au trouble panique) lors de la
séparation, pour le jeune enfant mais aussi lorsque la séparation
est imminente lorsque l’enfant peut anticiper, prévoir ou appréhender.
Selon
l’âge, les manifestations somatiques sont diverses :
-
chez l’enfant : nausées, maux de tête, maux d’estomac
-
chez l’adolescent : palpitations, tremblement, sensations d’évanouissement,
gêne ou oppression respiratoire, …
L’accessibilité
aux proches et surtout à la mère est le souci de chaque instant.
Les enfants restent au plus proche de leur mère ou prennent régulièrement
et systématiquement des informations sur sa présence.
Conséquemment,
l’enfant paraît souvent capricieux, exclusif ou colérique
mais peut également, par peur de la séparation adopter une
attitude sérieuse, obéissante, toujours tournée vers
le plaisir de l’entourage.
2)
Rumination, préoccupations morbides
Les
craintes de l’enfant portent essentiellement sur sa famille ou sur lui-même
(maladies, accidents, agressions, rapt, terreurs nocturnes tournant autour
de la séparation, de la mort…).
Ces
peurs peuvent, avec l’adolescence se transformer en obsessions ou prendre
la forme d’une anxiété généralisée,
plus diffuse mais souvent morbide.
3)
Nostalgie et désir de réunion familiale
Malaise
lors de l’éloignement, pensée obnubilée par des images
de retrouvailles, …
Schématiques,
ces trois séries de signe sont bien sûr présentes à
des degrés divers selon l’enfant. De manière constante et
diffuse, de manière sporadique mais aigüe, le trouble angoisse
de séparation peut prendre de nombreux visages.
è
Angoisse de séparation selon le DSM III-R.
A.
Anxiété excessive concernant la séparation d’avec
les personnes auxquelles l’enfant est attaché, comme en témoignent
au moins trois des manifestations suivantes :
(1)
Peur irréaliste et persistante d’un danger possible menaçant
les personnes auxquelles l’enfant est principalement attaché, ou
peur que celles-ci partent sans revenir.
(2)
Peur irréaliste et persistante qu’une catastrophe imminente ne sépare
l’enfant d’une des personnes auxquelles il est principalement attaché
: par exemple, l’enfant va se perdre, être kidnappé, victime
d’un accident…
(3)
Réticence persistante ou refus d’aller à l’école afin
de rester à la maison ou auprès des personnelles auxquelles
il est principalement attaché.
(4)
Réticence persistante ou refus d’aller dormir sans être près
d’une personne à laquelle il est principalement attaché,
ou d’aller dormir en dehors de la maison.
(5)
Evite systématiquement de rester seul à la maison, notamment
s’agrippe et suit comme une ombre les personnes auxquelles il est principalement
attaché.
(6)
Rêves angoissants répétés à thème
de séparation.
(7)
Plaintes somatiques (par exemple : maux de tête, douleurs abdominales,
nausées, vomissements) très souvent les jours d’école,,
ou en d’autres occasions quand il y a anticipation d’une séparation
d’avec les personnes auxquelles l’enfant est particulièrement attaché.
(8)
Signes ou plaintes répétitives d’une angoisse extrême
lors d’une séparation anticipée de la maison ou d’avec une
personne à laquelle l’enfant est principalement attaché.
Par exemple : crises de colère ou pleurs, demandes pressantes aux
parents de ne pas partir.
(9)
Plaintes à répétition, témoignant d’une angoisse
extrême quand l’enfant est séparé de la maison ou d’avec
les personnes auxquelles il est principalement attaché. Par exemple
: veut retourner à la maison, a besoin d’appeler les parents quand
ceux-ci s’absentent ou quand il n’est pas à la maison.
B.
Durée de la perturbation : au moins deux semaines
C.
Survenue avant l’âge de dix-huit ans
D.
Ne survient pas exclusivement au cours de l’évolution d’un trouble
envahissant du développement ou d’un trouble psychotique.
èPersonnalité
dépendante .
On constate une forte angoisse de séparation entre autres chez les personnes souffrant de boulimie et en age de s'autonomiser, qui partent faire des études, trouvent un travail ou s'installent en couple. La personne a quitté le système mais en souffre. La compétition se continue à distance et les crises peuvent être également un moyen indirect pour certaines de retrouver un contact avec la famille nourricière ou de la contrôler à distance (lorsque le trouble est connu). Les crises peuvent également constituer un moyen de se replonger dans ce système auquel elles pensent avec nostalgie et dont le trouble alimentaire constitue une réminiscence. L'angoisse peut être également générée par la séparation du père et du foyer si il y avait une atmosphère de concurrence mère-fille. La jeune fille n'est plus au contact de son père, ne contrôle plus la situation de rivalité. Le terme de dépendance affective, à la mode, ne répond à rien de précis. Le terme de personnalité dépendante, décrit par le DSMIV correspond assez souvent à un continuum de l’angoisse de séparation et se révèle assez souvent dans les troubles alimentaires. Il peut se définir ainsi : -
Besoin général et excessif d’être pris en charge
-
Comportement soumis et « collant »
-
Peur de la séparation
-
Apparition au début de l’âge adulte
-
La dépendance peut se révéler dans un couple, mais
aussi dans le rapport à un ami, un membre de la famille…
-
Pour répondre au diagnostic de personnalité dépendante,
il faut répondre à 5 des critères suivants :
1.
Le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante
sans être rassuré ou conseillé de manière excessive
par autrui.
2.
Le sujet a besoin que d’autres assument les responsabilités dans
la plupart des domaines importants de sa vie.
3.
Le sujet a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de
peur de perdre son soutien ou son approbation.
4.
Le sujet a du mal à initier des projets ou à faire des choses
seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres
capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie).
5.
Le sujet cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui
d’autrui, au point de se porter volontaire pour faire des choses désagréables.
6.
Le sujet se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par
crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller.
7.
Lorsqu’une relation proche se termine, le sujet cherche de manière
urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont
il a besoin.
8.
Le sujet est préoccupé de manière irréaliste
par la crainte d’être laissé à se débrouiller
seul.
On retrouve dans la définition de la personnalité dépendante de nombreux éléments présentés plus haut pour l'hyperphagie. Cette dimension "dépendante" est à considérer avec attention et la remise en cause de l'hyperphagie correspond assez souvent à la résolution de ces différents points et à l'acquisition des compétences qui correspondent : avoir la capacité de choisir, prendre ses responsabilités, exprimer son désaccord, s'affirmer, avoir confaince en soi, ... Hyperempathie Il convient tout d'abord avant de définir le néologisme d'"hyperempathie", de présenter le terme d'"empathie" : « L’état d’empathie, ou la qualité d’être empathique, consiste à percevoir avec précision le cadre de référence interne de l’autre, les composantes émotionnelles et les significations qui s’y attachent, comme si on était la personne elle-même mais sans perdre de vue le « comme si ». Donc, cela signifie saisir la douleur ou le plaisir de l’autre comme l’autre les ressent et en percevoir les causes comme lui les perçoit, mais sans jamais perdre de vue que c’est comme si j’étais affligé ou réjoui etc… Si l’on perd la qualité de ce « comme si », l’état est celui d’identification. » Rogers, 1959 L’hyperempathie,
c’est donc être absorbé par les autres, le monde extérieur,
en s’oubliant soi-même. Trop tourné vers l’autre la personne
»hyperempathique » se perd. Il y a là un déséquilibre.
Elle ne peut se distancier, ne peut se détacher. Le trouble alimentaire
trouve là une fonction adaptative : J’EXISTE
Il est à noter que les familles des personnes souffrant de troubles alimentaires présentent fréquemment un défaut d’empathie et s’inscrivent donc souvent à l’inverse. Il y a donc là encore opposition. Ces différents
chapitres témoignent ici des ambiguïtés, conflits, contradictions
qui mène au trouble : on a là une personne insécurisée,
qui craint d’être envahie par le monde extérieur, tout en
vouant sa vie à ce même monde extérieur, dépendante
et inséparable de ce même univers. Complexité du système,
des enjeux relationnels qui posent la nécessité de poser
les limites de ce qui est interne, de ce qui est externe pour construire
une évolution sécurisée et adaptée au bien-être
de la personne souffrant de troubles alimentaires.
J. Boutillier
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